Vragen en antwoorden: medicijnresten in water

Samen verminderen we de medicijnresten in ons water en houden we ons water gezond.

Q&A medicijnresten en water

Hoe komen medicijnresten in ons water?

Het grootste deel van medicijnresten (95%) komt via de urine en ontlasting in het riool terecht en wordt met het rioolwater naar een rioolwaterzuivering getransporteerd. Deze zuivering haalt niet alle stoffen uit het water. Diergeneesmiddelen komen in het oppervlaktewater terecht via af- en uitspoeling na bemesting van het land, of via afvalwater uit mestverwerkingsinstallaties en viskwekerijen. Een deel van de medicijnresten komt daarom in het oppervlaktewater, en kan van daaruit in het grondwater terechtkomen. Drinkwaterbedrijven zuiveren het oppervlakte- en grondwater vervolgens vergaand om er drinkwater van te maken. Een klein deel van de oude en ongebruikte geneesmiddelen komt rechtstreeks via de gootsteen in het riool. Dat is niet de bedoeling. Oude en ongebruikte geneesmiddelen of restanten kunnen als klein chemisch afval worden ingeleverd bij de gemeente die verantwoordelijk is voor de inzameling ervan, of bij de apotheek. Zie voor meer informatie ook http://www.rivm.nl/Onderwerpen/G/Geneesmiddelen_in_het_milieu/Hoe_komen_geneesmiddelen_in_het_Nederlandse_milieu

Om hoeveel medicijnresten gaat het?

Het totale gebruik van geneesmiddelen, met iets meer dan 2000 verschillende actieve stoffen, wordt geschat op ongeveer 3,5 miljoen kilogram per jaar. Op basis van de nu bekende gegevens schatten we dat er jaarlijks in Nederland hiervan minimaal 140 ton werkzame stof via de riolering in het oppervlaktewater terecht komt. Omdat hiervoor maar een kleine selectie van stoffen gebruikt kon worden, is dit een voorzichtige schatting. Het gebruik van antibiotica als diergeneesmiddel is circa 200 ton per jaar. Antibiotica vormen het overgrote deel van het verbruik aan diergeneesmiddelen. Een deel van deze vracht zal via de mest de bodem bereiken. Een fractie daarvan spoelt uit naar het oppervlaktewater of grondwater. Deze fractie hangt af van zeer veel factoren (specifiek voor de stof, het doeldier, en het lokale milieu) en is hier niet verder berekend.

Wat zijn de effecten van medicijnresten in ons water?
Het RIVM heeft de effecten van medicijnresten voor oppervlakte- en grondwater op een rij gezet op basis van (inter)nationaal onderzoek. Uit het rapport ‘Geneesmiddelen en Waterkwaliteit’[1] blijkt dat medicijnresten effecten hebben voor waterorganismen en de drinkwaterbereiding. Zo kunnen pijnstillers weefselschade veroorzaken bij vissen, zorgen anticonceptiemiddelen voor geslachtsverandering bij vissen en kunnen antipsychotica het gedrag van kleine waterkreeftjes en vissen veranderen. De drinkwaterbedrijven moeten extra zuiveringsstappen inzetten om drinkwater van goede kwaliteit te blijven produceren.

Zitten er medicijnresten in drinkwater?
Medicijnresten kunnen in minieme hoeveelheden voorkomen in drinkwater. Het RIVM, de EU en de WHO geven aan dat de hoeveelheden hiervan zo klein zijn dat de gezondheidsrisico’s verwaarloosbaar zijn. Het drinkwater in Nederland is overal veilig en het voldoet ruimschoots aan alle wettelijke eisen. Drinkwaterbedrijven breiden hun zuiveringen uit en in voorbereiding op de toekomst investeren drinkwaterbedrijven in geavanceerde zuiveringstechnieken, omdat de bronnen van drinkwater medicijnresten bevatten.

Wat wordt er gedaan aan medicijnresten in water?
In de Ketenaanpak Medicijnresten uit Water werkt de Rijksoverheid samen met de Unie van Waterschappen, de brancheorganisatie van de drinkwaterbedrijven Vewin, gemeenten en partijen uit de zorgsector aan het terugdringen van medicijnresten in oppervlakte- en grondwater. Alleen door een gezamenlijke aanpak, met maatregelen in de geneesmiddelenketen en waterzuivering, kan het probleem worden opgelost. De Ketenaanpak Medicijnresten uit Water richt zich dan ook op alle stappen: van de ontwikkeling, de toepassing, tot en met de zuivering. Uitgangspunt daarbij is én blijft dat geneesmiddelen voor iedereen die ze nodig heeft toegankelijk blijven. De deelnemende partijen hebben afgesproken pragmatisch te werken, niet af te wachten, maar te handelen waar dat kán.

Wat kan ik zelf doen?
Iedereen kan zelf bijdragen aan de zorg voor het milieu. Volg de voorschriften bij gebruik van geneesmiddelen, maak antibioticakuren af, breng overige overgebleven middelen terug naar de apotheek of naar een inleverpunt voor klein chemisch afval van de gemeente. Spoel glazen flesjes met geneesmiddelen niet om. Medicijnen mogen nooit door het toilet of de gootsteen gespoeld worden.

Wat doet de zorgsector om de belasting te verminderen?

Patiënten krijgen medicijnen op recept, kopen ze zelf (zogenaamde zelfzorgmiddelen), of krijgen ze in het ziekenhuis toegediend. Lopende beleidsprogramma's van VWS richten zich op verbetering van de gezondheid, het tegengaan van verspilling en gepast gebruik van zorg. Verder zijn er initiatieven om ‘poly-farmacie’ bij oudere patiënten terug te dringen. De reductie van het gebruik van medicijnen die zo optreedt, is een positief neveneffect voor de waterkwaliteit. Begin 2017 is onderzoek gepubliceerd naar de mogelijkheden om minder milieubelastende varianten van medicijnen voor te schrijven (waar nuttig en mogelijk), zonder de veiligheid en de effectiviteit van de behandeling te beïnvloeden. Het onderzoek laat zien dat het momenteel niet mogelijk is om voor milieubelastende geneesmiddelen een goed alternatief middel te vinden[2]. Apothekers spannen zich in om de verspilling van medicijnen zo veel mogelijk te voorkomen door gerichte en afgepaste hoeveelheden mee te geven.

Kunnen we geen ‘groene medicijnen’ ontwikkelen?

Met ‘groene’medicijnen worden vaak beter afbreekbare medicijnen bedoeld. Medicijnen die beter afbreekbaar zijn in de rioolwaterzuiveringsinstallatie, zijn vaak ook minder stabiel in het lichaam van de patiënt. Dat is voor de meeste medicijnen een ongewenste situatie; om de gewenste werkzaamheid te krijgen zal er dan hoger of vaker gedoseerd moeten worden. In incidentele gevallen is dit geen probleem (bijvoorbeeld bij diagnostica). Echter, de ontwikkeling van nieuwe medicijnen is een ingewikkeld proces en duurt lang, gemiddeld zo’n twaalf jaar en het kost veel geld. Farmaceuten testen tienduizenden stoffen voordat het uiteindelijke medicijn is ontwikkeld en het voor patiënten beschikbaar komt. Aan die procesduur kunnen we niet veel doen. Het ontwikkelen van minder milieubelastende medicijnen is dus toekomstmuziek. Op de korte termijn zal dit het probleem niet oplossen. De fabrikanten zijn wél volop bezig om de productieprocessen duurzamer te maken (minder energie, oplosmiddelen en grondstoffenverbruik), en ook de ontwikkeling van ‘personalized medicine’ kan helpen om het medicijnverbruik te verminderen.

Vinden we ook nog andere stoffen dan geneesmiddelen?

De emissie van geneesmiddelen naar het oppervlaktewater is minimaal 140 ton per jaar. De emissie naar water van gewasbeschermingsmiddelen bedraagt ongeveer 17 ton en van industriële chemicaliën ongeveer 1600 ton. De trend in de emissies verschilt: terwijl die van industriële chemicaliën en van gewasbeschermingsmiddelen dalen, zal de emissie van geneesmiddelen toenemen.

Hoe ziet de toekomst er uit?

Vergrijzing en medicalisering van de samenleving zorgen in Nederland de komende decennia voor een toename van het geneesmiddelengebruik. Zonder maatregelen zullen hierdoor ook de concentraties van humane geneesmiddelen in het milieu toenemen. Als gevolg van klimaatverandering nemen fluctuaties in rivierwaterafvoeren toe. Droge jaren met lage rivierafvoeren kunnen leiden tot hogere concentraties van geneesmiddelen in oppervlaktewater, met als gevolg dat veilige concentraties voor het ecosysteem vaker worden overschreden. Ook kan het oppervlaktewater in dit scenario dan (tijdelijk) ongeschikt worden voor drinkwaterbereiding. Nieuwe initiatieven voor hergebruik van afval, bijvoorbeeld covergisting van dierlijke mest of het toevoegen van dierlijke mest aan afvalwater om de economische waarde van afvalwater te verhogen, kunnen de routes en vrachten van geneesmiddelen naar het milieu veranderen.

Verdiepingsvragen

Kunnen medicijnresten uit afvalwater worden gezuiverd?

Humane geneesmiddelen komen via urine en ontlasting als microverontreiniging in het afvalwater terecht. In de rioolwaterzuiveringsinstallatie (RWZI) worden deze stoffen niet volledig verwijderd, waardoor ze in het milieu (oppervlaktewater, grondwater) terecht kunnen komen. De huidige RWZI’s zijn gericht op het verwijderen of afbreken van organische stof en nutriënten, en niet specifiek op het verwijderen van microverontreinigingen. De eigenschappen van geneesmiddelen zijn zeer divers, waardoor hun verwijdering in een RWZI varieert van geen tot volledige verwijdering. Bij de zuivering kunnen ook afbraakproducten ontstaan die nog steeds een biologische werking kunnen hebben. Om geneesmiddelen en andere microverontreinigingen beter te verwijderen, zullen de huidige RWZI’s moeten worden voorzien van vergaande zuiveringstechnieken.

Welke nieuwe technieken zijn er om geneesmiddelen uit afvalwater te zuiveren?

Er zijn verschillende technieken waarmee geneesmiddelen goed uit effluent van een RWZI verwijderd kunnen worden. Enkele van deze technologieën worden al bij de drinkwaterbereiding gebruikt. Goede resultaten zijn bereikt met geavanceerde oxidatietechnieken (bijvoorbeeld UV/ozon, UV/H2O2), adsorptie aan poederkool of een korrelreactor, het nieuw ontwikkelde 1-STEP-filter, nanofiltratie en reverse osmosis (membraanfiltratie). Vermoedelijk kunnen de beste resultaten worden bereikt door een combinatie van een oxidatietechniek (bijvoorbeeld ozonbehandeling) en een adsorptietechniek (bijvoorbeeld actiefkoolfiltratie).

Hoe komt het dat er medicijnresten in drinkwater kunnen voorkomen?
Drinkwaterbedrijven zuiveren grond- en oppervlaktewater tot drinkwater. Via het riool, rioolwaterzuiveringen en via de landbouw (diergeneesmiddelen) komen medicijnresten in het oppervlaktewater terecht. In grondwater worden minder resten van geneesmiddelen aangetroffen dan in oppervlaktewater maar ook via de bodem of het oppervlaktewater kunnen medicijnresten in het grondwater terecht komen. Drinkwaterbedrijven zuiveren het overgrote deel van deze  stoffen weg via moderne zuiveringstechnieken. Wanneer de hoeveelheid geneesmiddelen toeneemt, is een extra zuiveringsinspanning nodig.

Wat zijn de effecten van geneesmiddelen op het waterecosysteem?

Van veel geneesmiddelen en hun afbraakproducten zijn de effecten in het milieu onbekend. Van sommige geneesmiddelen kennen we de effecten wel. Van hormonen is bekend dat ze in het milieu effect kunnen hebben op de voortplanting van vissen; pijnstillers kunnen weefselschade bij vissen veroorzaken, antibiotica beïnvloeden algen en cyanobacteriën, en antidepressiva veroorzaken gedragsveranderingen bij verschillende soorten organismen. Er zijn vrijwel geen normen voor (dier)geneesmiddelen beschikbaar. Sommige antibiotica, antidepressiva en pijnstillers hebben in het laboratorium effecten op diverse waterorganismen (bijvoorbeeld algen, schelpdieren en watervlooien) bij concentraties die in het veld ook voorkomen. De lokale blootstelling kan dus leiden tot een slechte ecologische kwaliteit.

Hoe zit het met medicijngebruik van ouderen?

Ouderen hebben vaak verschillende aandoeningen tegelijk en gebruiken daarvoor meerdere medicijnen. Als een patiënt gedurende langere tijd vijf of meer verschillende soorten geneesmiddelen tegelijk gebruikt, heet dat polyfarmacie. Doordat mensen steeds ouder worden zal het aantal polyfarmacie patiënten en daarmee het totale geneesmiddelengebruik de komende jaren stijgen.

Wat doen apothekers om verspilling van medicijnen te voorkomen?

Apothekers spannen zich in om de verspilling van medicijnen zo veel mogelijk te voorkomen. Zo werken zij mee aan de zogeheten Prescriptieregeling, die erop gericht de hoeveelheid medicijnen die ongebruikt blijven, te verminderen.  De regeling bepaalt dat een patiënt die een medicijn voor het eerst gaat gebruiken voor maximaal 15 dagen meekrijgt van de apotheek. Deze korte proefperiode is bedoeld om te kijken of het medicijn goed aanslaat. Pas als dat het geval is verstrekt de apotheker de resterende hoeveelheid. Bij chronisch gebruik geldt een afleverhoeveelheid van maximaal 3 maanden. Voor patiënten die veel medicijnen gebruiken en die moeite hebben om hun medicijnen trouw te in te nemen, kunnen apothekers de medicatie uitgegeven in 'medicijnrollen'. In een medicijnrol zijn medicijnen verpakt in zakjes per moment van inname met datum en tijdstip. Zo is de medicatie precies afgepast, en ontstaat er geen verspilling. Therapietrouw verbetert de gezondheid van de patiënt, voorkomt verspilling van medicijnen en drukt de zorgkosten.

[1] https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2016/10/13/rivm-rapport-geneesmiddelen-en-waterkwaliteit

[2]http://rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Nieuwsberichten/2017/Milieubelastende_geneesmiddelen_nog_niet_te_vervangen